SEROMA Y CIRUGÍA DE LA MAMA

Dr. José María del Val Gil

Jefe de Servicio de Cirugía General del Hospital Obispo Polanco de Teruel

 Consideraremos como SEROMA a una colección de líquido seroso dentro de una cavidad residual postquirúrgica.

No debemos confundirlo con el LINFEDEMA, que es una colección o acumulación de líquido linfático que aparece tras la extirpación o el daño de vasos y/o ganglios linfáticos. Esta acumulación se puede producir en los espacios existentes entre la piel, la grasa, el músculo, los nervios y las células del tejido conjuntivo.

Ambos procesos, serosa y linfedema, pueden aparecer o presentarse tras la cirugía de la mama, asociada o no a la cirugía de la axila.

Nosotros nos vamos a referir exclusivamente al seroma que se puede presentar tras la cirugía mamaria y/o axilar.



FRECUENCIA:

            El seroma es la complicación más frecuente en este tipo de cirugía, con una incidencia que puede llegar a más del 60% de los pacientes sometidos a ella.

Se debe a la extensa sección de vasos sanguíneos, conductos linfáticos, ganglios linfáticos y a la formación de una cavidad virtual entre la pared torácica y los colgajos cutáneos; circunstancias que se dan en prácticamente todos los pacientes sometidos tanto a una mastectomía como a una cirugía conservadora de la mama, con o sin disección axilar.

 ¿CUAL ES LA CAUSA DEL SEROMA?:

            Parece ser que el seroma se forma a partir de un exudado de tipo inflamatorio, basado en las concentraciones de inmunoglobulinas y células blancas, sin descartar que esté influenciado por exudado proveniente de vasos linfáticos.

¿QUE FACTORES TÉCNICOS PUEDEN INFLUIR?:

1.-Tipo de cirugía:

• La mastectomía presenta un mayor índice de seromas que la cirugía conservadora y, dentro de la mastectomía, la radical tiene más posibilidad que la radical modificada.
• La reconstrucción mamaria inmediata con expansores retromusculares, tienen un menor índice de seromas.
• El uso del electrobisturí se asocia con una mayor frecuencia de aparición de seromas, pero en cambio se asocia a una menor pérdida de sangre, con lo cual el cirujano sigue utilizando el electrobisturí. El uso de otros tipos de “bisturí” como puede ser el láser (no se observaron beneficios), o el bisturí-sellador bipolar (no está claramente demostrado su beneficio en cuanto al serosa), o el bisturí armónico (parece mejorar los resultados a nivel axilar), sin embargo el uso del bisturí de plasma puede hacer disminuir el número y cantidad de seromas.
• Cierre quirúrgico de la cavidad residual en los casos de tumorectomía y en general en la cirugía conservadora de la mama, sí que reduce la formación de seromas.

 2.-Compresión externa:
            No disminuye el débito del drenaje ni la aparición de seromas.

3.-Uso de distintos tipos de sustancias:

            Se han empleado multitud de sustancias de cara a evitar la aparición de seromas, intentando disminuir u obliterar el espacio virtual que deja la resección quirúrgica, sin encontrar mejorías y resultados claramente positivos; y así se han empleado:

• Adhesivos de fibrina
• Trombina de origen bovino
• Tetraciclina
• Adhesivo fotopolímero transdérmico
• Otras sustancias: alcohol, soluciones yodadas, solución salina hipertónica, etc.

4.-Restricción de movimientos de la articulación acromioclavicular:

            Tampoco se ha podido demostrar sea una práctica beneficiosa.

¿QUÉ OCURRE CON LOS DRENES Y LA APARICIÓN DE SEROMAS?:

            En la actualidad sigue existiendo controversias en cuanto al uso sistemático de drenes en la cirugía mamaria y axilar, aunque continuamos dejando drenes aspirativos cerrados a nivel del tejido subcutáneo y en la axila en el caso de hacer un vaciamiento axilar.

            Otro punto discutible es el tiempo que se deben dejar los drenes, que tampoco se ha visto influya posteriormente en el desarrollo de un seroma. Parece que todos estamos de acuerdo en mantener los drenes el tiempo que sea necesario hasta que la cantidad drenada en 24 horas sea de menos de 40 cc, y esto se mantenga al menos 48 horas. Esta situación no quiere decir que posteriormente pueda aparecer un seroma en la herida.

 



¿QUÉ ACTITUD HAY QUE TOMAR ANTE LA APARICIÓN DE UN SEROMA?:

            En el caso de que clínicamente no dé sintomatología y veamos es de una cantidad pequeña, se puede contemporizar. En aquellos casos que clínicamente se vea es una cantidad moderada o alta y ocasione molestias, se procederá a su evacuación por punción estéril del mismo. En algunas ocasiones, y debido a la persistencia del seroma en cantidad, se podrá colocar un nuevo dren aspirativo.

 

 

¿ES EFECTIVO EL CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA?

Dr. José Ángel Muniesa Soriano¹ y  Dra. Soledad Abad Fernández²

¹Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Registro Hospitalario de Tumores. ²Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en Teruel

La prevención secundaria del cáncer comprende todas aquellas acciones encaminadas a conseguir un diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad. Los tratamientos aplicados en estadios precoces tienen una alta probabilidad de ser curativos.

El estadio de un cáncer consiste en determinar la extensión anatómica de la enfermedad. El sistema más ampliamente utilizado es el TNM, introducido en 1950 por la UICC (International Union Against Cancer) y actualizado de forma continuada cada cierto tiempo.  Se basa en el T (tamaño de tumor), N (la extensión a ganglios linfáticos regionales) y M (la presencia de metástasis a distancia del tumor primario). A cada uno se le aplica un subíndice, que está relacionado con el mayor o menor grado de afectación.

De forma resumida, para la categoría T del cáncer de mama tenemos:

-        Tis: tumor in situ

-        T0: sin evidencia de tumor primario

-        T1: tumor de menos de 2 cms de diámetro mayor.

-        T2: tumor entre 2 y 5 cms de diámetro mayor.

-        T3: tumor de más de 5 cms de diámetro mayor.

-        T4: tumor de cualquier tamaño, pero con extensión a la pared costal y/o a piel.

Para la categoría N:

-        N0: Sin metástasis en ganglios regionales.

-        N1: Metástasis en 1-3 ganglios axilares.

-        N2: Metástasis en 4-9 ganglios axilares.

-        N3: Metástasis en 10 o más ganglios axilares.

Para la categoría M:

-        M0: Sin metástasis a distancia.

-        M1: Con metástasis a distancia.

Estas categorías luego se agrupan para formar los estadios:

-        Estadio 0: Tumor in situ (Tis,N0,M0).

-        Estadio I: Tumor inicial (T1,N0,M0).

-        Estadio II: Tumor localizado (T2-3,N0; T0-1,N1)

-        Estadio III: Tumor localmente avanzado (T0-2,N2; T3,N1-2; T4,N0-2; T0-4,N3)

-        Estadio IV: Tumor con metástasis a distancia (M1)

Hace unos años realizamos un estudio de supervivencia del cáncer de mama en nuestro medio.  La mujeres diagnosticadas en estadio 0 tenían una supervivencia del 100% a los 5 y 10 años. En estadio I, la supervivencia era del 92´1% a los 5 y 10 años. La supervivencia en estadio II era de 88’9% a los 5 y de 75´3% a los 10 años. En estadio III la supervivencia se reducía a 36’1% a los 5 y 20’2% a los 10 años. Por último, en estadio IV la supervivencia era del 22’5 y 0%.  También hay que destacar que los tratamientos van mejorando estos resultados año por año, que está disminuyendo la mortalidad un 2% anual.

El cribado del cáncer de mama se inició en Teruel en 1999 mediante la realización de mamografías en las mujeres de entre 50 y 65 años y ahora se ha ampliado hasta los 69años.

Hemos estudiado el estadio y las categorías T y N de todos los cánceres de mama diagnosticados y tratados en el hospital, recogidos en el Registro Hospitalario de Tumores (RHT) entre los años 1999 y 2011, y los hemos comparado con el estadio y categorías de los tumores detectados mediante el cribado de mama entre los mismos años.

Los resultados son los siguientes:

Entre 1999 y 2011 han participado en Teruel alrededor de 17000 mujeres de entre 50 y 69 años en el Programa de Prevención del Cáncer de Mama de la Comunidad Autónoma (participación del 83%),  habiéndose realizado 56.714 exploraciones. Se han detectado 207 neoplasias (1’22%), de los que se ha podido precisar el estadio en 203 casos.

Según datos obtenidos del RHT, en el mismo periodo de tiempo se han diagnosticado 645 cánceres de mama, de los cuales se han intervenido y establecido el estadio en 541 pacientes.

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS ESTADIOS EN LOS CÁNCERES DE MAMA DEL RHT Y DE LOS DETECTADOS POR EL CRIBADO DE MAMA (1999-2011)

Estadio	RHT		Cribado		p
0	41	7.6%	45	22.2%	0’00001
I	132	24.4%	98	48.3%	0’00001
IIA	115	21.3%	31	15.3%	0’04
IIB	79	14.6%	16	7.9%	0’01
IIIA	61	11.3%	8	3.9%	0’002
IIIB + IIIC	84	15.5%	1	0.5%	0’00001
IV	29	5.4%	4	1.9%	0’26
	541	100%	203	100%

Como podemos apreciar en la tabla de arriba, en la campaña de cribado se han diagnosticado 3 veces más tumores en estadio 0 (in situ) que en las mujeres en general (RHT) y en estadio I (tumores iniciales) dos veces más, con resultados que además son estadísticamente significativos. Por el contrario, se han diagnosticado muchos menos casos en estadios avanzados, especialmente en estadio III.  Podemos también observar que gracias al cribado se han descubierto en estadios 0 o I el 70'5% de las mujeres, por lo tanto casos que con mucha probabilidad se van a curar.

Cuando se ha estudiado la categoría N, es decir la presencia o ausencia de tumor en los ganglios linfáticos regionales, el 75’4% de las mujeres del cribado no tenían ganglios positivos (N0), sin embargo esta cifra baja hasta el 55’6% entre las mujeres del RHT, con diferencias que son consideradas estadísticamente significativas(p<0’00001).

Todos estos datos nos sirven para corroborar la eficacia del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en nuestro medio.

GRUPOS DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN TERUEL

Montserrat García Sanz y Mercedes Castellote Mengod

Psicólogas Asociación Española Contra el Cáncer, Junta Provincial de Teruel

Desde hace años en la Junta Provincial de Teruel se realizan grupos para dejar de fumar dirigidos a todos aquellos que estén interesados en abandonar el hábito del tabaco.

Y desde 2008 se utiliza el actual protocolo en todas las Juntas Provinciales de la aecc a nivel nacional.

Este protocolo consiste en 9 sesiones presenciales (una por semana), y tres seguimientos telefónicos (a los 3 meses, a los 6 meses y al año del día en que han dejado de fumar, en la quinta sesión).

En las sesiones presenciales  se abordan temas como: la dependencia física, fármacos y sustitutivos de la nicotina (estos desarrollados por un médico colaborador), inteligencia emocional y tabaco, motivación, ¿por qué fumamos?, ansiedad y relajación, herramientas para preparar el día D, auto-eficacia y prevención de recaídas; todo esto desde un punto de vista positivo, es decir teniendo en cuenta todo lo que se gana al dejar de fumar, en lugar de lo que se pierde al abandonar el hábito.

En las primeras sesiones, con el objetivo de aumentar la motivación se utiliza un coxímetro. Este aparato mide la cantidad de monóxido de carbono en aire respirado. Esta cifra disminuye a medida que el fumador reduce el número de cigarrillos que fuma, por lo que conseguimos aumentar su motivación mostrando un cambio positivo, objetivo y rápido en el organismo.

El protocolo pauta una deshabituación progresiva, es decir, disminuir el número de cigarrillos desde la cantidad que habitualmente fuma el usuario, hasta llegar a 0 entre la cuarta y la quinta sesión. Pero las personas que deciden hacer una deshabituación brusca pueden hacerlo con las herramientas que se van dando a lo largo de las sesiones.

Actualmente tienen lugar dos convocatorias anuales (una en febrero-marzo y otra en octubre), donde tenemos muy buena respuesta, pues se inscriben unas 44 personas al año (media de los inscritos entre 2007 y 2012), de los cuales un 66% son mujeres y un 44% hombres*.

Cada grupo se compone como máximo de 15 personas (por lo que en varias ocasiones ha sido necesario dividir el grupo en dos), de los cuales terminan el proceso un 60 % aproximadamente (70% mujeres y un 30 % hombres)*.

De los que terminan el proceso, un 73% lo hacen con éxito (66% mujeres y un 34% hombres)*, es decir que dejan de fumar (según resultados obtenidos al año de haber dejado fumar). Este es un porcentaje bastante alto ya que según los estudios sobre deshabituación tabáquica se considera  éxito un 40% de ex­-fumadores.

Para conseguir el objetivo de la abstinencia, en nuestra experiencia, es muy importante:

-por un lado el hecho de que la persona tenga la decisión firmemente tomada, o al menos se lo haya planteado seriamente,

-también que sus motivaciones (aquello que quieren conseguir) a la hora de realizar el esfuerzo de dejar de fumar,  sean importantes para él/ella,

-utilizar las pautas y herramientas que se ofrecen en la sesiones,

-y, por supuesto, el apoyo del grupo; por lo que asistir a todas o a la mayoría de las sesiones es importante.

*Datos extraídos del registro de los grupos realizados en la sede de Teruel desde 2007 a 2012.

RESULTADOS DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA EN TERUEL (1999-2008)

Dra. Soledad Abad Fernández

Programa de detección precoz del cáncer de mama en Teruel

Se presentan algunos de los indicadores de proceso y resultados de las actividades del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama llevadas a cabo en Teruel años 1999 a 2008 .

La población invitada a participar (PE), ha sido de 54.188 mujeres generando un total de 65.216 citas válidas para la realización de la prueba del cribado. Además han sido emitidas 3.860 citaciones para mamografía intermedia, 2.438 para estudios complementarios y 46 para repetir pruebas, siendo el total de citas global de 71.560.

El total de exploraciones de mamografía realizadas ha sido de 42.476, de ellas, 15617 corresponden a mujeres exploradas por 1ª vez en el programa y 26.859 a exploraciones sucesivas. La tasa de adhesión al programa es de 92,3 %.

INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADO

Participación

Tipo de Tumores

Localización Anatómica del Tumor

Situación ganglionar (N) en tumores invasivos

Tamaño de Tumor Invasivo

La tasa de detección de cáncer de mama global desde el año 1999 a 2009 es de 3,88 por mil mujeres exploradas, siendo de 6,36 por mil mujeres exploradas en primera vuelta, valor que se considera como estándar.

El número de cánceres detectados ha sido de 165, el 23,03 % fueron diagnosticados como carcinomas in situ (el estándar indica que debe ser superior al 15%), y el 76,36 % como tumores invasivos.

Entre los cánceres invasivos el tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante, que representó el 65,45 % de todos los casos de cánceres detectados y el 85,71 % de los infiltrantes .

La organización del Programa cuenta con la participación activa del Personal de Atención Primaria y Especializada de los hospitales de referencia. El esfuerzo realizado para la creación de estos Programas, requiere un mayor esfuerzo de planificación y priorización de actividades de los diferentes servicios de salud, debido a la localización de estos servicios y la diferente dependencia jerárquica .

El Programa de Detección Precoz de cáncer de Mama de Aragón sigue los criterios marcados por la Unión Europea, Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea de 2 de diciembre de 2003, el Informe del Parlamento Europeo de mayo 2003, y cumple con las recomendaciones de la Comunidad Científica Internacional: La Colaboración Cochrane, la Canadian Task Force on Preventive Health Care (2001), la Guía del U.S. Preventive Services Task Force (2002) y la Guía de la American Cancer Society (actualización 2003), coinciden en afirmar que la mejor evidencia disponible se encuentra para recomendar la mamografía en el grupo de mujeres de 50 a 69 años, con intervalos de 2 años.

BIBLIOGRAFIA

1. La situación del cáncer en España - 2005. Grupo de trabajo desarrolla el proyecto: Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer del Centro Nacional de Epidemiología Instituto de Salud Carlos III.   
2. Cribado poblacional de cáncer de mama mediante mamografía. Instituto de Salud Carlos III Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).Madrid, Diciembre de 1995. 
3. Evaluación de la efectividad de tecnologías para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AETS., Informe de evaluación nº 36 2002. 
4. Diario Oficial de la Unión Europea (16-12-2003). Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea de 2 de diciembre de 2003 sobre el cribado de cáncer de mama. 
5. Comisión de las Comunidades de Europa. Bruselas,22-12-2008 COM (2008)882 final. Aplicación de Recomendaciones del Consejo,2 diciembre de 2003.(2003/878/CE). 
6. Descripción del Cribado del Cáncer en España. Proyecto DESCRIC.
   Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Informes Agencia. de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 2007. 
7. European Journal of Cancer (Ed Española) 2000;1:173-178. Requisitos para unidad de mama especializada. EUSOMA. secretaría de EUSOMA. Viale B.d´Este 37,20122 Milan, Italia. 
8. Mamografías en el punto de mira.www.cochrane.dk/screening/index.es.htm.El controvertido estudio Danés. http//revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/psico707220249A.PDF.El último estudio Español. 
9. Guías Europeas de control de Calidad en cribado y diagnóstico de Cáncer de Mama, 4ª edición.

CATEGORÍAS BI-RADS EN LOS INFORMES MAMOGRÁFICOS

Dra. Ana Fernández Garrán

Dra. Maria Luiza Fatahi

Unidad de Mama – Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital General Obispo Polanco de Teruel

 

El informe radiológico es la conclusión de nuestra actividad y, por tanto, una parte imprescindible en el trabajo del radiólogo. Debe ser: Claro, Correcto, Conciso y Completo. También se considera un documento médico legal.

“La lectura de un informe permite conocer la calidad de un profesional y si éste se implica como medico consultor en beneficio del paciente”

En todo informe mamografico se debe incluir:

• Motivo de la solicitud.
• Tipo de exploración que se realiza.
• Descripción de la composición tisular:  hay 4 tipos de patrones monográficos normales: mamas grasas, de densidad media , heterogéneamente densas y patrón denso.
• Tipo de lesiones encontradas.
• Conducta a seguir.
• Categoría BI RADS.

El sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) fue diseñado en 1992 por el Colegio Americano de Radiología con la participación de otras sociedades científicas, como “una herramienta de garantía de calidad” para estandarizar el informe mamográfico.

Ha sufrido varias revisiones, la última en 2003, subdividiendo la categoría BI RADS 4 en 3 subcategorias e incluyendo también los informes de ecografía mamaria y RM.

Se diseñó con la intención de:

• Crear un léxico común, universalmente aceptado por los especialistas dedicados a la patología mamaria.
• Reducir la confusión en la descripción de las lesiones y facilitar la comunicación clínica radiológica.
• Ser la mayor casuística del mundo.

Categorías BIRADS

• BR 1: Mama normal.
• BR 2: Patología benigna.
• BR 3: Sugestivo de benignidad < 2 %
• BR 4a: Baja a moderada sospecha 2-10%
• BR 4b: Moderada sospecha 11-40%
• BR 4c: Moderada-alta sospecha 41-94%
• BR 5: Alta sospecha de malignidad >95%
• BR 6: Malignidad confirmada.
• BR 0: Estudio insuficiente.

Categoría BI RADS 1: Mamas normales.

Requiere controles habituales.

4 tipos de patrones monográficos normales (grasas, de densidad media, heterogéneamente densa y patrón denso )

Categoría BI RADS 2:

Incluye dentro de los hallazgos benignos: quistes simples, prótesis mamarias, fibroadenomas calcificados o que no han variado en distintos estudios, cambios posquirúrgicos estables, ganglios intramamarios… Requiere controles habituales.

Fibroadenomas con calcificaciones groseras

Quistes simples en ecografía

 

Categoría BI RADS 3:

Hallazgos sugestivos de benignidad. Deben ser lesiones no palpables, incluyen nódulo sólido de forma oval con márgenes bien definidos, quiste complicado, grupo de microquistes, densidad asimétrica y microcalcificaciones con baja sospecha.

Nódulo de márgenes bien definidos

     Requiere control en 6 meses o bien punción en los siguientes casos:

• Ansiedad de la paciente o embarazo
• No certeza del seguimiento
• Pacientes de alto riesgo
• Pacientes con tratamiento hormonal sustitutorio T H S
• Pendiente de cirugía plástica
• Cambios en el seguimiento

Categoría BI RADS 4 (a,b,c):

Lesiones sospechosas de malignidad. Incluyen lesiones solidas que no cumplen los criterios de fibroadenomas, quistes complejos, microcalcificaciones heterogéneas, amorfas….

Requiere biopsia con guía ecográfica o estereotáxica.

Categoría BI RADS 5:

Lesiones de alta sospecha de malignidad.

Nódulo con microcalcificaciones muy sospechosas

Nódulo solido mal definido en ecografía

Nódulo de márgenes espiculados



Incluye: el nódulo denso polilobulado, la imagen estrellada, microcalcificaciones ductales irregulares, con bifurcaciones o en moldeado. En ecografías las lesiones malignas aparecen como nódulos con mala transmisión de sonido.

Requiere Biopsia con guía ecográfica o estereotaxica.

Categoría BI RADS 6:

Lesiones de mama que ya han sido biopsiadas con confirmación anatomopatológica de malignidad. Pendiente de tratamiento oncológico o quirúrgico.

Categoría BI RADS 0:

Se necesitan estudios de imagen adicionales. En ocasiones ecografías o, si la ecografía ha sido la exploración inicial, sería necesario hacer mamografía, en otros casos RM (resonancia magnética), etc.