Dra. Soledad Abad Fernández
Programa de Detección Precoz del Cancer de Mama en Teruel
INTRODUCCIÓN
Los Programas de De Detección Precoz normalmente se basan en la aplicación de técnicas de cribado poblacional que consisten en, mediante la aplicación de una determinada prueba o test a la población a la que va dirigido el programa, identificar entre las personas aparentemente sanas, a aquellas que tienen alguna probabilidad de estar enfermas. A estas personas hay que aplicarles posteriormente pruebas diagnósticas que confirmen si verdaderamente tienen la enfermedad en estudio, así como aplicar el tratamiento apropiado de la enfermedad si procede.
La justificación de la puesta en marcha de un programa de cribado poblacional viene dado, fundamentalmente, por los siguientes criterios:
- La enfermedad que se pretende detectar debe ser un importante problema de salud pública.
- La historia natural de la enfermedad debe ser conocida y debe existir un periodo preclínico en el que, mediante la aplicación de una determinada prueba, esta sea detectable.
- Debe existir una prueba o test adecuado (válido, seguro, sencillo y de bajo coste) y aceptado por la población a la que se aplica que detecte la mayor parte de los casos en este periodo preclínico. El test debe ser repetido con el intevalo que aconseje la historia natural de la enfermedad.
- El tratamiento de la enfermedad en un estadio precoz debe ser claramente más beneficioso que el tratamiento en estadios más avanzados.
- Deben existir los medios apropiados en tiempo y forma para proceder a la confirmación de los diagnósticos y al tratamiento de las lesiones detectadas.
- El balance entre costes y beneficios en salud derivados de la aplicación del programa debe ser adecuado.
El cáncer de mama es una de las enfermedades que mejor se ajusta a los criterios expuestos. En España, es el cáncer más frecuente en las mujeres y, además, la incidencia del mismo es alta en edades todavía jóvenes, en las que las mujeres están activas y tienen un papel económico y social importante. Es percibido como un importante problema de salud por los profesionales y las instituciones sanitarias; además cada vez, las mujeres, fundamentalmente a través de las organizaciones de todo tipo en las que participan, manifiestan su preocupación y demandan medidas.
En España, los Programas de Detección Precoz se iniciaron en 1990 y actualmente todas las Comunidades Autónomas ofrececen este tipo de Programas.
La dificultad para reducir la incidencia de esta enfermedad a través de la prevención primaria, posible en otros tipos de canceres, no es viable en el caso de cáncer de mama, ya que los factores de riesgo que de forma más decisiva determinan la incidencia del cáncer de mama no son modificables (sexo, edad, antecedentes familiares y personales). Otros factores parcialmente modificables son de menor magnitud o aún no están suficientemente aclarados (alcohol, obesidad, dieta, etc). No se conocen bien todos los factores que determinan la aparición de esta enfermedad, los factores genéticos explicarían una parte pequeña de los casos (en torno al 5%), y es constatable que es un cáncer que afecta a las mujeres (la incidencia en los varones es poco frecuente, representa el 1% de todos los casos de cáncer de mama) y que aumenta con la edad, siendo ambos factores no modificables.
La historia natural del cáncer de mama está bien definida. Desde las lesiones precursoras en la mama hasta la extensión sistémica de la enfermedad se admite que transcurre un tiempo medio de 10 a 15 años. Variable según el tipo de tumor y la edad de presentación. Existe una fase preclínica detectable cuya duración es de 1 a 3 años , en la cual la lesión está localizada y es asintomático, momento en que los tratamientos son mas eficaces, lo que hace, que los esfuerzos se centren en reducir el riesgo de morir por esta causa a través de la prevención secundaria, mediante la realización de de mamografías periódicas, que permite detectar las lesiones en esta fase precoz. Hay suficientes evidencias de la mayor supervivencia de los casos en estadios precoces.
La efectividad de los programas de detección precoz basados en la práctica de mamografías periódicas para disminuir la mortalidad de cáncer de mama, ha sido, y es un tema controvertido (la periodicidad, la edad de las mujeres participantes y el numero de proyecciones mamográficas ); sin embargo de forma general la comunidad científica, basada en los distintos ensayos clínicos realizados en Europa, Canadá y EEUU, y en metaanálisis de los mismos, es que esta practica es eficaz, y en la actualidad, hay evidencias disponibles, con programas de calidad, de una reducción de mortalidad próxima al 30% en mujeres de 50 o más años de edad al cabo de unos años de iniciados los mismos.
La utilización de intervalos próximos a los 3 años en algunos programas nacionales ha demostrado que la tasa de cánceres de intervalo, detectados en el periodo entre pruebas, se aproxima a la tasa de incidencia esperada en ausencia de programa de cribado. Este hecho sugiere que el intervalo entre mamografías no debe exceder los dos años
Para que esta acción preventiva alcance a todas las mujeres del grupo de edad objeto de la intervención, independientemente del tipo de cobertura sanitaria que tengan, de sus recursos económicos, de su información sobre el problema, etc., se recomienda la organización de programas de cribado poblacional, que tienen como objetivo ofrecer la realización de mamografías periódicas a todas las mujeres incluidas en la población objetivo y conseguir una alta participación de las mismas, lo que es indispensable para la efectividad del programa.
La mamografía de cribado tiene una sensibilidad ( 85%-95%) y especificidad (superior al 90%) alta; el valor predictivo de un resultado positivo en la mamografía de cribado es bajo, y varía en los programas, de un 5 a un 10%, por lo que un posible efecto adverso puede ser la realización de pruebas , incluso invasivas , ante una sospecha de cáncer en mujeres en las cuales este diagnóstico es luego descartado (en los programas poblacionales de cribado el valor predictivo positivo de la indicación de biopsia varia 25% y el 40% ); para reducir al mínimo posible este efecto es importante la experiencia de los radiólogos lectores y contar con protocolos que establezcan criterios estrictos para la realización de pruebas diagnosticas, fundamentalmente biopsias.